ผู้ป่วยชาย อายุ 38 ปี หาปลาตอนกลางคืนในบ่อปลาเลี้ยง น้ำขังค่อนข้างสกปรก ณ อ.หนองเสือ จ.ปทุมธานี ถูกงูกัดหน้าอก ขึ้นมาจากน้ำ ไป รพ. แล้วเหนื่อย ซึม มีแผลที่หน้าอกกว้าง 6 ซม. ได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจ แพทย์คิดถึงถูกงูเห่ากัด ให้ antivenom IV และ cefazoloin 1 gm iv q6h

• 1 วันต่อมา ผู้ป่วยตื่นดี หายใจได้ แพทย์นำท่อช่วยหายใจออกได้ แต่แผลที่หน้าอก ดำขึ้น พองขึ้น ขยายขนาดกว้างขึ้น ดูแผลแย่ลง (ตามภาพ)
• ผู้ป่วยไม่มีโรคประจำตัว ไม่แพ้ยา

QUESTIONs:  

1. จงบอก differential diagnosis ของเชื้อที่ก่อโรค

2. จงบอกแผนการรักษาแผล จะเปลี่ยน antibiotic หรือไม่ 

นายแพทย์ กฤษฏิ์ชานนท์  รวมทรัพย์ อายุรแพทย์ รพ.บีแคร์ เมดิคอลเซนเตอร์

ศิษย์เก่าแพทย์ประจำบ้านกองอายุรกรรม รพ.ภูมิพลอดุลยเดช พอ.

ANSWERs

1. เชื้อก่อโรคในผู้ป่วยรายนี้คือ Aeromonas hydrophila อย่างไรก็ตามจากการศึกษาแบบ Meta-analysis (1) พบว่าแบคทีเรียที่พบเป็นสาเหตุได้บ่อยที่สุดสามอันดับของแผลติดเชื้อหลังถูกงูกัด ได้แก่ Morganella morganii, Enterococcus spp. และ Staphylococcus aureus นอกจากนี้ยังอาจเกิดจากเชื้ออื่น ๆ ได้อีกมากรองลงมา เช่น Proteus spp., Shewanella spp., Escherichia coli, Aeromonas hydrophila, Citrobacter spp., Bacteroides fragilis, Serratia spp., Pseudomonas aeruginosa และ Klebsiella pneumoniae รวมถึงอาจเกิดจากแบคทีเรียหลายชนิดพร้อมกัน (mixed organism) หรือ anaerobes ก็ได้ แต่จากลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วยรายนี้ที่มี hemorrhagic bleb ทำให้ต้องคิดถึง Aeromonas มากขึ้นและควรให้ยาฆ่าเชื้อที่ครอบคลุมเชื้อดังกล่าว (2)

2. นอกจากการจัดการเรื่องแผล ผลจากพิษงู ฯลฯ ผู้ป่วยถูกงูกัดและสงสัยแผลติดเชื้อควรได้รับยาฆ่าเชื้อแบบ empiric ที่ครอบคลุมเชื้อก่อโรคตามข้อ 1 โดยยาที่แนะนำ ได้แก่ piperacillin/tazobactam, third-generation cephalosporin หรือ ciprofloxacin (3) และเมื่อทราบว่าเชื้อก่อโรคเป็น Aeromonas hydrophila ควรปรับยาเป็นdoxycycline ร่วมกับ ciprofloxacin หรือ ceftriaxone (4)

References: 

1. Bonilla-Aldana DK, Bonilla-Aldana JL, Ulloque-Badaracco JR, Al-Kassab-Córdova A, Hernandez-Bustamante EA, Alarcon-Braga EA, Siddiq A, Benites-Zapata VA, Rodriguez-Morales AJ, Luna C, Suarez JA. Snakebite-Associated Infections: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Trop Med Hyg. 2024 Mar 19;110(5):874-886. doi: 10.4269/ajtmh.23-0278. PMID: 38507793; PMCID: PMC11066359.

2. Park SY, Nam HM, Park K, Park SD. Aeromonas hydrophila Sepsis Mimicking Vibrio vulnificus Infection. Ann Dermatol. 2011 Sep;23(Suppl 1):S25-S29. https://doi.org/10.5021/ad.2011.23.S1.S25

3. Kallel H, Pujo JM, Resiere D. Antibiotic Therapy and Prophylaxis for Snake-Bitten Patients. Am J Trop Med Hyg. 2024 Mar 19;110(5):845-846. doi: 10.4269/ajtmh.24-0033. PMID: 38507806; PMCID: PMC11066363.

4. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Dellinger EP, Goldstein EJ, Gorbach SL, Hirschmann JV, Kaplan SL, Montoya JG, Wade JC; Infectious Diseases Society of America. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. doi: 10.1093/cid/ciu444. Erratum in: Clin Infect Dis. 2015 May 1;60(9):1448. doi: 10.1093/cid/civ114.. Dosage error in article text. PMID: 24973422.

โดย น.ต.คริส ฟูจิตนิรันดร์ อาจารย์หน่วยอายุรศาสตร์โรคติดเชื้อ กองอายุรกรรม รพ.ภูมิพลอดุลยเดช กรมแพทย์ทหารอากาศ